(재)부산북구장학회 지정기탁 및 회비납부(변경) 신청서

1. 기탁금 : 기탁금 내역(아래와 같음) 2. 지정기탁 기관 : 재단법인 부산북구장학회 3. 지정기탁 사유 : 장학사업 4. 사용목적 및 사용용도 : 장학금지급 등 장학사업 「기부금품의 모집 및 사용에 관한 법률」제 5조 제2항 단서에 따라 상기 금품을 지정기탁 하려고 합니다.
❏ 기탁금 내역 (회비납부 신청사항)
입금자		성 명				기탁 희망금액(해당란에 √표시)
		생 년 월 일				5천원	1만원	3만원		5만원	희망금액
희망하시는 기탁자 표기명			*매월 희망북구 신문 및 장학회홈페이지에 공개됩니다.
❏ 인적사항 ( ※는 필수기재 사항이오니 참고하시기 바랍니다)
신청인	※ 성 명 (회사명/대표자)					※주민(법인)등록 번호
	※ 주 소
	연 락 처			자 택				근무처
				※휴대폰

◆ 개인정보 및 고유식별정보 수집 및 이용 동의 ◆

- 수집 및 이용목적 : (재)부산북구장학회 장학사업 지정기탁을 위한 기부금 납부 신청

- 수집항목 (개인정보) : 성명, 전화번호, 휴대전화번호

(고유식별정보) : 주민등록번호

- 보유 및 이용기간 : 수집, 이용 동의일부터 장학기금 기탁 종료일(해지일)까지

- 신청자는 개인정보 및 고유식별정보 수집 및 이용을 거부할 권리가 있으며, 권리행사시 장학금 후원 신청이 거부될 수 있습니다.

(개인정보)        동의함 □      동의안함 □           (고유식별정보)       동의함 □   동의안함 □

상기 개인정보의 수집/이용, 제3자 제공에 동의하며 기탁금 납부를 신청합니다.

20   년      월      일

신청인 :                인 또는 서명          예금주 :                  인 또는 서명

재단법인 부산북구장학회 이사장 귀하